Выписка из истории болезни стационарного больного

Такая выписка содержит в себе информацию об осмотрах и выводах врачей-специалистов и лечащего врача, результаты лабораторных анализов, других диагностических обследований, предыдущий анамнез больного и рекомендации специалистов относительно лечения и восстановления после болезни. Выписка формы 027 так же включает в себя данные осмотров и диагностических обследований, а так же результаты лабораторных анализов в стационарном отделении лечебного учреждения. Обязательной является информация об анамнезе больного, динамике развития болезни и рекомендации по дальнейшему лечению и восстановлению. Так же вписывается учреждение, куда необходимо предоставить медсправку. Обязательно указать Ф.

Если Вам необходима помощь справочно-правового характера (у Вас сложный случай, и Вы не знаете как оформить документы, необоснованно требуют дополнительные бумаги и справки или вовсе отказывают), то мы предлагаем бесплатную юридическую консультацию:

  • Для жителей Москвы и МО - +7 (499) 653-60-72 Доб. 417
  • Санкт-Петербург и Лен. область - +7 (812) 426-14-07 Доб. 929

Порядок получения медицинской карты амбулаторного больного и выписки из нее 26 февраля 2016 Порядок получения медицинской карты амбулаторного больного и выписки из нее. Выдача медицинской карты амбулаторного больного пациенту на руки возможна только в случаях запроса суда, следственных органов, прокуратуры, РВК, при предъявлении официального запроса. Порядок получения медицинской карты амбулаторного больного или выписки из медицинской карты амбулаторного больного регламентируется Федеральным законом Российской Федерации от 21. Положения, регламентирующие порядок ведения и оформления истории болезни, обязывают врача, с исчерпывающей полнотой, отражать в карточке больного наблюдаемые клинические проявления болезни, анамнез, проводимые лабораторные исследования, терапевтические мероприятия и их последовательность, динамику изменения состояния больного, продолжительность лечения и рекомендации по осуществлению дальнейшей реабилитации больного. Все лечебные мероприятия заносятся в историю болезни немедленно, после назначения. Все записи должны быть разборчивыми и четкими. Выписка заполняется амбулаторно-поликлиническими учреждениями при направлении больного на стационарное лечение и стационарами всех профилей при выписке в случае смерти больного.

Медицинская карта стационарного пациента (история болезни) форма №​/у Заключительный диагноз записывается при выписке пациента. Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного по форме /у является альтернативой больничному листу. Данный вид.

Выписной эпикриз: нормативная база, оформление, требования

Она же является первоисточником, имеющим научное значение, а также юридическим документом, отражающим обоснованность и правомерность действия врачей. Положения, регламентирующие порядок ведения и оформления истории болезни, обязывают врача, с исчерпывающей полнотой, отражать в карточке больного наблюдаемые клинические проявления болезни, анамнез, проводимые лабораторные исследования, терапевтические мероприятия и их последовательность, динамику изменения состояния больного, продолжительность лечения и рекомендации по осуществлению дальнейшей реабилитации больного. Все лечебные мероприятия заносятся в историю болезни немедленно, после назначения. Все записи должны быть разборчивыми и четкими. Она записывает туда фамилию, имя, отчество и адрес больного; часы, минуты и дату поступления; кем и где он работает эти сведения будут необходимы для последующего оформления больничного листа ; данные температуры тела и веса больного. В таком виде медицинская карта больного передается дежурному врачу. Дежурный врач вносит в медицинскую карту больного краткие анамнестические сведения со слов больного.

Форма 027/у — выписка из медицинской карты больного, выписной эпикриз, выписка из истории болезни

Она же является первоисточником, имеющим научное значение, а также юридическим документом, отражающим обоснованность и правомерность действия врачей.

Положения, регламентирующие порядок ведения и оформления истории болезни, обязывают врача, с исчерпывающей полнотой, отражать в карточке больного наблюдаемые клинические проявления болезни, анамнез, проводимые лабораторные исследования, терапевтические мероприятия и их последовательность, динамику изменения состояния больного, продолжительность лечения и рекомендации по осуществлению дальнейшей реабилитации больного.

Все лечебные мероприятия заносятся в историю болезни немедленно, после назначения. Все записи должны быть разборчивыми и четкими. Она записывает туда фамилию, имя, отчество и адрес больного; часы, минуты и дату поступления; кем и где он работает эти сведения будут необходимы для последующего оформления больничного листа ; данные температуры тела и веса больного.

В таком виде медицинская карта больного передается дежурному врачу. Дежурный врач вносит в медицинскую карту больного краткие анамнестические сведения со слов больного. Особое внимание уделяется выяснению у больного сведений о проводившемся ранее лечении, а также выяснению аллергического, эпидемиологического и эндокринологического анамнеза наличие диабета.

Далее излагаются данные, характеризующие психическое и физическое состояние больного. Исчерпывающе должны быть отражены данные телесного осмотра, назначения дежурного врача и указан номер отделения, куда направляется больной, и режим необходимого наблюдения. Здесь же записываются все лекарственные назначения с точным указанием доз и способов применения , а также медицинские исследования, которые выполняются в отделении до осмотра больного заведующим отделением или лечащим врачом.

В конце оформления приема больного дежурный врач проставляет дату осмотра и разборчиво свою подпись. Всем больным в день поступления назначаются анализы крови клинический , РВ, анализ мочи и рентгеноскопия грудной клетки. По показаниям назначаются соответственно и другие необходимые исследования анализы крови и мочи на сахар, на билирубин, протромбин и другие, необходимые лабораторные и рентгенологические исследования.

Все дополнительные и специальные исследования, имеющие целью уточнение диагноза, назначаются после консультации с соответствующими специалистами терапевтом, фтизиатром, инфекционистом, урологом и др.

Повторно поступающим больным рентгеноскопия грудной клетки не производится. Если выясняется, что больной ранее находился в других больницах или других лечебных учреждениях ЛПУ , то лечащим врачом запрашиваются соответствующие выписки из истории болезни. На полях истории болезни об этом делается запись.

При передаче больного от одного врача к другому, врач, лечивший больного, делает в истории болезни об этом соответствующую запись и ставит свою подпись. Принявший больного врач также об этом делает соответствующую запись в карте больного. При переводе больного в другое отделение в истории болезни дневнике больного подробно описываются состояние больного, мотивы, послужившие основанием для перевода; проставляются дозы лекарств, которые больной должен получать в отделении, куда он поступит.

В отношении работающих больных заполняется больничный лист по день пребывания больного в данном отделении, который передается вместе с историей болезни, о чем делается запись в соответствующей графе на 1 странице истории болезни.

Последний должен быть четко сформулирован. На первом месте ставится диагноз нозологический. За ним там, где это возможно, следует название формы болезни и основного синдрома. Вслед за основным диагнозом следуют диагнозы сопутствующих заболеваний и осложнений. Нозологический диагноз должен соответствовать названию болезни и официально принятой номенклатуре. Вслед за этим заполняются соответствующие графы; куда и кем выписан, количество проведенных койко-дней, количество дней временной нетрудоспособности по больничному листу.

Наконец, подчеркиваются жирной линией имеющиеся в истории болезни графы о степени трудоспособности и о качестве ремиссии при выписке. Медицинская выписка из больницы должна содержать все существенные данные анамнеза, течение заболевания, состояние больного в больнице, отражающее поставленный диагноз, а также все данные о проведенных исследованиях, лечении и о лечебно-восстановительных мероприятиях, рекомендуемых для выполнения в условиях диспансера и на дому после выписки больного из стационара.

Все формальные сведения в выписке из истории болезни должны строго соответствовать аналогичным данным из карты больного. Указываются все обнаруженные патологические сдвиги в анализах и при других лабораторных исследованиях данные ЭКГ, АД, рентгеноскопии и рентгенографии.

Если флюорография грудной клетки при последнем стационировании не проводилась, необходимо указать дату последнего исследования и сослаться на выписку, в которой были изложены последние данные рентгеноскопии. Особенно исчерпывающе должны быть изложены в хронологическом порядке данные о применявшихся методах лечения. При этом необходимо указать суточные дозы от и до применявшихся лекарств, а также количество дней лечения. Последовательно излагается динамика становления ремиссии выздоровления.

В выписке из истории болезни должен быть указан номер отделения, из которого выписан больной. Кроме лечащего врача, выписку, как и историю болезни, должен подписать заведующий отделением, который должен проставить на истории болезни и на выписке соответствующий шифр болезни по международной классификации болезней , а также должен в 3-х дневный срок передать эти документы в медканцелярию. Ведь в случае возобновления проблем со здоровьем, наличие точных данных о предыдущих заболеваниях и применявшихся методах лечения позволит другому лечащему врачу любого медучреждения правильно подобрать эффективную стратегию методику следующего лечения.

В советское время ведение медицинской истории биографии граждан на протяжении всей их жизни было обязательным правилом. После развала СССР многое изменилось. Старые правила перестали действовать, а новые написать забыли. Медицина — это сфера услуг, поэтому пациент вправе сам выбирать лечиться ему в своей поликлинике по полису обязательного медицинского страхования ОМС или воспользоваться приобретенным полисом добровольного медицинского страхования ДМС , и самостоятельно выбрать лечащего врача и медицинское учреждение, в котором он будет лечиться.

Помимо медицинского и научного значения, медкарта больного важна в юридическом плане. Иногда она помогает доказать неправомерность действий врачей и выявить дефекты в оказании медицинской помощи.

Выписку из медицинской карты больного может затребовать и страховая компания, и суд, например, в случае претензий к клинике со стороны пациента, для выяснения правильно ли была оказана медицинская помощь или нет. Правила ведения и хранения медицинской документации одинаковы для всех частных и государственных медицинских учреждений.

Форма 027/у. Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

Сведения, внесенные в историю болезни, должны быть достоверными, в полной мере отражающими факты и результат деятельности медицинских работников, точными и в соответствии с хронологическим порядком оформленными, а также не подвергшимися изменениям. Паспортная часть При поступлении пациента сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне медицинской карты. Все строки первой и второй страницы истории болезни должны быть заполнены отмечены. Медицинская карта должна содержать дату и точное время обращения в приемный покой, госпитализации, выписки, смерти пациента. Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим принимающим врачом при первом осмотре пациента, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.

Ухудшение состояния; Переход болезни в хроническую форму. Для пациентов, которые выздоровели не до конца, составляют рекомендации по дальнейшему лечению. Справка актуальна как в процессе лечения, так и в дальнейшем — на основе данных, в них представленных, пациент будет получать медицинскую помощь с определенными особенностями к примеру, могут быть указаны ограничения по приему лекарственных средств, проведению процедур. Порой сотрудники медучреждений большее внимание уделяют именно составлению истории болезни так как именно этот документ нужен им для отчетности. И все же рекомендуется предоставлять справку больному на руки. В случае, если поставлен точный диагноз, то должны быть приведены обоснования, медицинские доказательства. Если было осуществлено оперативное вмешательство, то в документе указываются этапы проведения процедуры. Также нужно указать, какие действия пациент должен предпринять, если симптомы вернутся. Вместе с эпикризом следует подготовить визитку врача с номером телефона для экстренной связи и опционально снимки, рекомендации по питанию, дневники самоконтроля сахара, давления и так далее.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Выписка из медицинской карты стационарного больного

Документ является доказательством пребывания в медицинском учреждении и закрывает пропущенные дни, но, в отличие от больничного листа, не служит основанием для оплаты. Выписка больного из стационара содержит врачебные рекомендации, позволяющие перейти на облегченные условия труда, оформить академический отпуск в институте или получить освобождение от физкультурных занятий. Документ заполняется сведениями из истории болезни — информацией о диагнозе, проведенных лечебных мероприятиях и состоянии пациента на момент оформления справки. Выписка из стационара больного выполняется лечащим врачом, который вносит в документ информацию из медицинской карты, содержащую основные сведения об анамнезе, диагнозе и результатах произведенных лабораторных и инструментальных исследований. Выписка заверяется подписью заведующего отделением, треугольной печатью и прямоугольным штампом лечебного учреждения.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Выписка из истории болезни
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Комментариев: 1
  1. anazindio

    Извините за то, что вмешиваюсь… У меня похожая ситуация. Давайте обсудим. Пишите здесь или в PM.

Добавить комментарий

Отправляя комментарий, вы даете согласие на сбор и обработку персональных данных